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私は、現在小さな開業医の門前薬局で薬局長として勤務しています。
患者として来られる方の中の少なくない割合の方が2割負担あるいは1割負担の高齢者であり、そのような方々に薬局の売上は大きく支えられています。つまりそれらの方々が一律に3割負担となれば、売り上げ減や理不尽なクレームといった苦境に立たされることは容易に想像できます。
しかしそれでも、私は医療費窓口負担一律3割に賛成します。
なぜなら、1割2割といった格安の負担割合によって引き起こされるモラルハザードを日々見ているからです。
まず、わかりやすいのはジェネリック医薬品の使用についてです。若い方はジェネリック医薬品についての理解をある程度されているのと、負担額の差が大きいことで多くの方がジェネリック医薬品を選ばれます。
しかし、自己負担割合の低い方は「ほとんど値段変わらないね。じゃあ先発で」と言われる方が多いです。自己負担が低くとも本来の薬の値段である薬価は変わらないので、その残りの金額の請求は全て保険にいくわけですが、その点を気にされる方はごく少数です。「せっかくだから高い方で」と言われる方すらいるほどです（余談ですが、この観点から生活保護、小児、障害者なども自己負担額を0とするのは問題があると考えます）。
このように自己負担額が低ければ、より高価なものを望んでしまうのは人間の自然な感情です。これを道徳や心構えで抑えることは難しく、価格差をはっきりつけて選択していただくしかないと思います。
次に、シップの問題があります。高齢者の中には非常にシップの好きな方がおられます。現在シップ類は1回の処方で63枚までという制限がかけられていますが、病院を受診する回数は決められていません（日本の医療はフリーアクセスです）。
そうすると何が起きるか。単純に受診の回数が増えます。本来ならば月に1回の受診でよいところ（安定していればそれですら過剰だとは思いますが）2週間ごとの受診として、その都度63枚ずつのシップをもらう。あるいは月初めは整形外科でシップをもらい、月終わりには内科でも同じものを頼んでやはりそれぞれから63枚ずつをもらう。そうして過剰にもらったシップを体中に貼っている高齢者は一人や二人ではありません。
また、別のパターンもあります。特に痛いところはないものの、受診のたびにとりあえずシップをお願いする。そうして溜め込んだシップを家族、親戚、近所の人にまで配り歩いていいことをした気になる（処方薬を他人に譲渡するのは危険なのでおやめください）。配り先がなくなって押し入れに軟百枚とシップを溜め込んでいる人もいます。
これらの現象も自己負担額の安さから来ています。市販でロキソニンテープを買おうとすれば21枚でおおよそ2100円、1枚当たりでは100円ほどとなります。しかし医療用であれば薬価が1枚あたり14.3円ですので、調剤基本料などもろもろ含めても自己負担額は200円にも満たないでしょう。ましていつもの薬に追加で”ついでに”出してもらえばその負担額は数十円で収まります。
このような状況で果たして市販のシップを買う人がいるでしょうか？ いるわけがありません。
それでいてシップは海外では使われない日本独自の物であり、あまり強いエビデンスもないとされています。（参考文献：シップは世界のどこでも手に入るわけではない・・・）
つまり効果の不確かな薬剤を高齢者のお気持ちに応えるために9割を他人のお金でどんどんとばら撒いている状態です。これがモラルハザードでなくてなんなのでしょうか。
処方する医師が悪い、止めない薬剤師が悪い。そう思われる方も多いでしょう。実際これら医療専門職は”悪い”です。しかし悪いとわかっていても売上が上がるならそれをしない理由はありません。
ですから一律3割化によって、患者側から「そんなにお金がかかるならもういらない」と言ってもらう他ないのです。
また、これらのいわば過剰受診・処方は昨今話題の薬不足の原因ともなっています。ただしこれは単純に過剰に処方される→薬が足りなくなるという構図ではありません。現にシップ薬が入手困難となったことは今までありません。
ではなぜ薬不足が起きるかというと、過剰受診により診察代、つまり病院での医療費が増えます。すると国は医療費の総額の伸びを防ぐため薬価を下げて調整してきました。しかしその薬価が医薬品の製造原価に比べてギリギリの価格となり、製薬会社（主にジェネリックメーカー）の利益が出なくなります。すると需要が増えても生産数を上げず供給が滞ります。そして悪い場合には品質検査を誤魔化すなどの不正をして製品を出荷し、それが明るみに出ることで出荷停止などの措置が取られます。
薬不足は複数の要因が絡み合って起きている現象であり、その原因の全てが1割負担による過剰受診のせいというわけではありません。しかし、安すぎる自己負担は回り回って患者本人にも不利益をもたらしている可能性もあるのです。
以上が簡単ではありますが、薬局薬剤師から見た医療費窓口負担一律3割をすべき理由です。
繰り返しますがモラルハザードはモラルでは止めることができません。なんらかの形で負担をかけることで初めて抑制することができます。皆様にもご一考いただけますと幸いです。
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三田 才 薬局薬剤師 内科クリニックの門前薬局
薬局薬剤師として10年ほどの勤務経験。その中で現在の医療の問題点の多くが自己負担額の少なさに起因すると感じています。
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