最近はコロナ感染が急拡大し、「過去最多の感染者数」、「救急搬送増加・入院医療が逼迫」というニュースが毎日のように飛び込んできます。
「入院出来ないなんて大変！」
と思われる方もおられるでしょう…。確かにそのとおりかもしれません。
でも、コロナ患者に対しては入院医療ではなく、在宅医療という選択肢もあります。そして実はコロナの治療には入院医療でも在宅医療でも大きな差はなく、かえって在宅医療のほうがメリットが大きいことの方が多いのです。特に今コロナで入院されているような多くの高齢患者さんたちにとって、在宅医療の意義はとても大きいでしょう。
「え？やっぱり入院したほうが安心なのでは…？」
そう思いますよね。でも、あまり知られていませんが、在宅医療はコロナ治療のほとんどをカバーしています。
- 酸素投与
- 点滴
- 抗生剤
- コロナ新薬
これら酸素・薬剤投与は在宅医療で全て出来ます（当院でももちろんしています）。一方、在宅医療で難しいのは人工呼吸器・ECMOの導入です。
では人工呼吸器・ECMOとはどんなものでしょうか。
人工呼吸器は、口からノドを経由して気管に太い管を入れ、外部から強制的に空気を肺に吹き込んで呼吸を補助する治療法です。想像するだけで痛そうですよね。なのでもちろん強力な睡眠薬などで鎮静をしての治療となります。ただ、もちろん人工呼吸までするのはかなり呼吸状態が悪化した場合ですので、高齢患者さんの場合、その鎮静から覚めずにそのままお亡くなりになることも十分に想定しておかなければなりません。
ECMOは、酸素・二酸化炭素交換が機能しなくなった肺の代わりに、血液を体外に取り出して機械で酸素・二酸化炭素交換を行い、また血液を体内に戻す治療のことです。人工呼吸器同様、かなり呼吸状態が悪くなった段階でないと選択されない治療法です。またECMOは全国どこの病院にもある治療機械というわけではなく、8月24日現在では日本全国で13例しか実施されておりませんので、かなり特殊な治療と言えるでしょう。
これら、人工呼吸器・ECMOなど侵襲的な治療を望むのか望まないのか、そこはまた別の問題で、患者さんご本人とご家族と信頼関係を築きながら、正解のない答えを一緒に模索してゆくこと。これも在宅医療の大きな役割です。
答えは決して一つではないし、決めたあとに答えが揺れてもそれは全く問題ありません。どんな答えに対しても「味方になって寄り添う」これが在宅医療の役割です。
とは言え、現実問題として、在宅医療を受けられているような高齢患者さんやご家族が最終的に人工呼吸器やECMOを希望されるケースは殆どありません。となると、実質的に在宅医療でも 病院での入院医療でも、治療についてはほぼ何も変わらない、ということになります。
一方で、入院医療には大きなデメリットが存在します。特にご高齢の方の場合、このデメリットはより重要となります。
それが「フレイル」そして「認知症の進行」です。
フレイルとは筋肉量の低下のこと。
入院中、特にコロナ病棟では院内を自由に歩き回ることは出来ません。それどころか、多くの病院では転倒防止のために歩行も禁止されることも珍しくありません。なかには手足をベッド柵に縛り付けられる「身体拘束」の例も散見されます。
筋肉を動かさない期間が1週間続くと人間の筋肉は15％減少、1ヶ月続くと50％も落ちると言われています。
また、認知症の方々にとって生活環境の急激な変化は大きな混乱を招きます。認知症がありながら自宅でそこそこ生活が出来ていた方々が、入院した途端に認知症の症状が悪化してしまうことは非常によくある、ありふれた風景です。
ただでさえ高齢になって筋肉量が落ちてきている方々や、認知症でギリギリの生活をされている方々を、良かれと思って安易に入院させてしまうのは、非常にリスクの高い行為である、ということはあまり知られていない事実だと思います。
また、今回のコロナ禍では一度入院してしまうとなかなかご家族との面会の機会も持てません。酷いときはお亡くなりになってから初めて面会…というケースさえあります。
その点、在宅医療であれば特に生活の制限はありません。それまで通り、ご自分の生活を継続しながら療養していただくことが出来ます。
もちろん、在宅医療は全人的で計画的な医療ですのでコロナに罹ってから急に、というわけに行きません。また、当然ですがご家族の協力や理解も必要でしょう。ただ、新型コロナ感染症で特にリスクが高いのはご高齢の方々ですので、「入院出来ないなんて不安…」とそうした方々がもし思っていらっしゃるのであれば、「在宅医療」という選択肢も選択肢の一つとして大いに意義のあるものだと思います。
逆に言えば、しっかりした在宅医療さえ整備できていれば、入院医療はそれほど必要ない。ということも出来ます。僕が以前いた夕張市では、財政破綻により市に一つしかない総合病院171床が19床に縮小され医療崩壊が起こったのですが、在宅医療の整備によってそのピンチを免れました。結果として死亡率は上昇せず、救急搬送は半減。市民は最期まで自宅でのびのびと生活を継続しながら人生を全うできるようになったのです。（もちろん必要時には総合病院に紹介します）
いま、「救急搬送増加・入院医療が逼迫」というニュースの裏ではこんな事も言われています。
問題の本質は病院医療・救急体制の整備というわかりやすいテーマにもまして、老いや死と向き合う「人生観・死生観」と、それを支える在宅医療の整備という問題なのかもしれません。
日本人全員でしっかりと議論して前に進みたいところです。
注1）在宅医療はご自宅だけでなく、高齢者介護施設に入居中の方々に対しても提供されます（特別養護老人ホーム以外）。
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こうした本質的な問いに明快に答えを出す「人は家畜になっても生き残る道を選ぶのか?」。
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