「言論アリーナ」で、国民民主党の玉木さんと維新の音喜多さんと一緒に、いま話題の社会保険料について議論した。
「国民皆保険」は最初から無理だった
日本社会の直面している最大の脅威は高齢化ではなく、そういう人口動態の大きな変化に制度が適応できず、いまだに高度成長期の若かった国のしくみを続けていることだ。その最たるものが、社会保障の国民皆保険である。日本のように全国民が強制加入の社会保険は世界に類を見ない。
日本の国民皆保険が実施されたのは1961年。まだ日本が発展途上国だった時代で、所得はアメリカの1/5しかなかった。みんな貧しかったので「お互いに助け合う」というコンセプトが国民に受け入れられた。
社会保険は19世紀にビスマルクが企業の福利厚生として始めた制度だから、原理的に皆保険ではありえない。それを自民党の集票基盤だった農民にも拡大するために岸信介が1958年につくったのが国民年金と国保だった。
サラリーマンの保険料は源泉徴収だから100％徴収できるが、国民年金は未納が多く、国保も所得の捕捉が不十分なので、大きな赤字になる。それを税金で埋めて皆保険というフィクションを維持してきた。
サラリーマンが高齢者を支える「支え合い」
高度成長期に保険の加入者が増え、その原資になる賃金が急上昇した時期には、このフィクションは機能した。田中角栄は1973年を「福祉元年」として老人医療を無料化し、年金を修正賦課方式にして支給を拡大し、福祉国家の看板を革新自治体から奪った。
それは高度成長の果実を享受する企業の資金を農村に分配する制度だったが、石油ショックで経済が減速すると矛盾が露呈した。1982年に老人保健法が改正され、1985年に基礎年金が導入されて、サラリーマンの負担する社会保険料で国民年金や老人医療の赤字を補填するしくみができた。
厚労省の年金マンガより
厚労省はこれを「社会全体で負担して支え合う」として正当化しているが、支えるのは現役世代のサラリーマンで、支えられるのは高齢者である。これは世代間格差というより、金融資産の6割をもつ高齢者が労働者を搾取する階級格差である。
サラリーマンが税金の穴を埋める「支援金」
その典型が、今回の番組で話題になった後期高齢者支援金である。図のように後期高齢者への給付費15.3兆円の赤字の半分を公費（税と国債）で埋め、残りの大部分をサラリーマン（健保組合と協会けんぽ）で埋めている。
厚労省の資料
特に組合健保では、保険料の半分が高齢者（前期・後期）への拠出金になっているが、これは保険料ではないので、健保組合が使い道をチェックできない。税金でもないので、財務省の歯止めもきかない無責任体制である。
実はこの構造は年金でも同じで、基礎年金という年金は存在しない。これは図のように国民年金の赤字を埋めるための仮想的な年金勘定で、その赤字をサラリーマンの厚生年金から18.7兆円拠出して埋めている。
厚労省の資料
これが日本の社会保障の特徴で、財政的に破綻している国民皆保険の矛盾を取りつくろうため、源泉徴収で逃げられないサラリーマンから取り、国民年金や後期高齢者の赤字を埋める構造になっているのだ。
後期高齢者医療の国営化か民営化か
この矛盾をなくす方法は、原理的には二つある。一つは維新の足立康史さんが提案しているように、後期高齢者医療の赤字をすべて税金で埋めることだ。
これでは今の後期支援金6.2兆円が増税になり、14兆円（消費税7％分）が75歳以上の高齢者だけに使われることになる。このような医療の国営化は、とても納税者の理解をえられないだろう。
もう一つはこの番組でも議論したように、医療保険を年金のように2階建てにし、1階は保険診療、2階は民営化することだ。1階は税方式にし、2階は自由診療として混合診療を認める。後期高齢者医療制度は廃止し、国保に統合する。
1階部分の対象になる治療は標準化し、標準医療費として支給する。その財源はすべて国民健康税として徴収し、国民健康保険料は廃止する。その負担率は現在の保険料より増やさないと法律で決める。
2階には医師免許は必要なく、薬剤師や看護師が参入してもいい。たとえば癌治療でいえば、放射線治療は1階、抗癌剤は2階とし、オプジーボのような高価な薬は10割負担とし、高額療養費の対象からもはずす。
レカネマブのような認知症の治療薬や、胃瘻や人工呼吸などの延命治療も2階とし、必要な人は民間保険に加入する。眼科、耳鼻科、皮膚科、歯科など命にかかわらない治療はすべて2階でいい。
こういう提案は今までも出ているが、「命を金で買うのか」とか「金持ちだけ長生きする」と攻撃されることが多い。玉木さんも音喜多さんも慎重な言い回しだったが、このままではサラリーマンに集中する負担が限界に達し、1999年に健保連のやったような拠出金の不払い運動が起こってもおかしくない。
医療・福祉は現在でもGDPの1割を占め、2030年には労働人口で製造業を抜いて最大の産業になる。豊かな高齢者が自己責任で新薬を使えば、イノベーションも促進できる。これから日本が成長するには、医療のような内需型産業の生産性を上げるしかない。それには国民皆保険という高度成長期のレガシーを見直す必要がある。
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