わが国の認知症対策の二つの大愚

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五十嵐 直敬

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昨夏はわが国認知症対策について大きな禍を遺しかねない二つの出来事があった。認知症基本法成立と超高額バイオ薬の承認である。

筆者は90年代から訪問看護ステーション所長や認知症グループホーム等の統括施設長として、認知症ケアに永らく携わってきた。2000年の介護保険制度発足時には横浜市介護認定審査委員として千数百人の認定に携わり、一方で先端バイオ創薬ベンチャー役員として特に神経領域の遺伝子治療や再生医療関連の先端研究調査にも携わってきた。

認知症は治癒しないが、ケアが良ければ穏やかに楽しく暮らすことができる。またリスク因子が明らかであり予防もある程度は期待できる。国や行政はケアと予防、認知症対策の現実解に目を向けるべきだ。

一番目の愚は、認知症基本法から「予防」の文言を外してしまったことだ。

認知症基本法は、認知症一千万人時代に国や自治体の為すべきことを明確に定める根拠法となる。特に認知症のリスク因子が疫学的に明確になっている今、予防そして発症早期から重症化、看取りまでのシームレスな施策を構築することは重要である。

脳卒中はかつて死因1位の国民病だったが、予防啓蒙により死因3位以下に後退した。予防啓蒙は重大疾病の減少に確実に寄与する。認知症介護の困難さと介護者の重い負担を考えれば、その予防は重要である。

ところが今回の法案策定にあたり「予防」が条文からほとんど削除された。「予防とは、なってはいけない悪い病気のようではないか」と「大きな声」があったという。そして政権与党はその大きな声に屈した。反知性的である。

認知症リスク因子はこれまで数十年の地道な統計、疫学的研究でほぼ明確になっている。認知症手前の軽度認知障害(MCI)なら、適切なケアと本人の努力で改善し得ることも知られている。認知症基本法から「予防」が外れると、予防的施策の法的根拠がぐらつき、現場での予防的施策が行われ辛くなりかねない。

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二番目の愚は、超高額バイオ薬レカネマブを認知症治療薬として承認したことである。言い換えると、超高額の医療費負担が国民特に将来世代に課される。

レカネマブは抗体医薬である。認知症患者の脳内にβアミロイド蛋白が蓄積している、それが原因に違いない、だからそれに抗体を取りつかせて免疫に認識させれば除去できて治るだろう、という「βアミロイド仮説」に基づく。抗体は化学合成できないのでバイオテクノロジーを駆使して製造するため、超高額になる。

ところがβアミロイドが蓄積しても「ボケなかった」例も多数知られているし、一昨年βアミロイド仮説の原点となった論文の捏造疑惑がサイエンス誌で提起された。超高額の抗体医薬を開発するエビデンスが揺らいでいる。なお本稿推敲時に先発薬アデュカヌマブ撤退の報があった。

βアミロイドの蓄積は40歳代には始まっていると言われる。では、そんなに早くボケていないときから予防（！？）として年400万円もの薬を死ぬまで月2回点滴し続けるのか？

日本人の平均寿命は男女とも80歳超えているから、40歳から40年、かける400万円は1億6000万円である。サラリーマンの生涯年収は2億6千万円ほどという、その大半を費やすことになる。実際には高額医療費制度で自己負担は最大月8万円ほど、しかし逆に「他人様がほとんどを負担」する、そんなことが持続可能なのか。

統計予測のひとつによれば、今後最大で65歳以上の約半分がボケると予測されている。後期高齢者増加のためだ。3000万人が年400万円としたら年120兆円、国家予算を上回りGDPの1/5を超える。しかしその効果は「認知症進行を7か月遅らせる」程度でしかなく「どのみちボケる」。

ちなみにレカネマブの薬価が一人年間298万円と報道されているが、これは体重50Kgの場合である。今の日本人としてはずいぶん小柄で考えにくい。体重60Kgだと必要量が増え330万円、70Kgなら385万円になる。我が国の全産業平均年収が400万円台前半なので、いまどき低所得化が言われる若い世代一人分の年収を超える。

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これら二つには共通する病根がある。「治癒妄想」とでも言うべき発想、わが国に世界的にまれな「寝たきり老人」を作り出した盲目的延命医療と共通する病根である。つまり医療によりいくらでも生きられる元通り治るというカンチガイ、根拠のない希望である。

老人医療費無料化は田中政権時に制度化された。高度成長と医学医療の発展そして国民皆保険制度により国民は等しく医療の恩恵を受け、どんどん寿命は延長した。ところがその結果増えたのがガンであり認知症である。ゆえにこれらは「長生き病」と言われることもある。長寿による老化が原因だからだ。

ガンは今や5年生存率が平均60%を超え、「ガンなどでは簡単には死なない」時代になった。ガンは体のパーツの病気だから、パーツをどうにかできれば良い。しかし認知症は、全ての活動を制御し人格や心の座である脳が壊れる。それを回復させる方法は未だ無い、つまり治せない。長ければ10年以上に及ぶ罹病期間でわずか7か月進行が遅れても、大勢に改善は無い、むしろ罹病期間「苦しむ期間が延びてしまう」。

翻って、わが国では介護保険制度発足以来、認知症グループホームが制度化されている。一棟9人までの小規模なホームで、手厚い介護を提供する。この規模なら住み慣れた町内に普通の住宅のように整備できる。

筆者提供

筆者は認知症グループホームの統括施設長経験（とその専門資格）があるが、まさに「認知症ケアの切り札」と実感した。入居者は自宅で生活できないからこそ入居しているのだが、皆、微笑んでときに冗談を言いながら、穏やかにのんびり過ごしているのだ。

認知症グループホームでの給食
筆者提供

忘れ得ぬ衝撃的な経験がある。ある日いつものようにホームの巡視（徘徊？）に向かうと、周りを散歩していた（徘徊か散歩かの違いはさて？）入居者の婆ちゃんが私の腹を見てニヤニヤと一言「あんた、何か月だい？　生まれたら抱いてやるよ、イッヒヒ」。ぐうの音も出なかったが、後で大笑いした。

認知症は人間関係や社会システムも含めた環境との関係性、反応という側面がある。それを専門的な介護により支えられればケアすれば、認知症でも笑って暮らすことができる。その担い手こそ、専門的知識技術を持つ介護福祉士ほか介護専門職である。

ところが介護職は薄給が災いし昨年減少に転じた。需要が急増するのにである。介護職の平均年収は夜勤し身を削っても300万円台であり、全産業平均400万円台前半に及ばない。しかしレカネマブ一年分の費用で一人一年間常勤雇用できる（正確には少し足りない）、そして一人の介護職は複数の認知症患者に「穏やかに暮らす」ことをケアできる。

認知症グループホーム等の人員基準は入居者3人に対して介護職1人なので、介護専門職1人は3人の認知症患者をケアできる、レカネマブの3倍コスパが良い。ちなみにレカネマブには微笑みや冗談はついてこないし、楽しい美味しい食事タイムもついてこない。それらは人である介護職こそのオプション、人間らしい営みである。

レカネマブを使っても結局は認知症が悪化しケアが必要になるから、コスパが良いのは「レカネマブ（代）＋介護（費）＝7か月罹病期間延長」と「専門的介護（費）のみ」どちらか、自明である。

統計上90代の2人に1人は認知症になり、わが国実質寿命は90歳近いから、両親の片方がボケて当然、運が悪ければ両方ボケる。しかし認知症はある程度の予防が医学的に期待できる、ならばまず予防すべきだ。それでも認知症になる人は居る、そのときは社会として適切な医療とケアを提供すべきだ。

認知症は現状治癒できないから、そのケアはホスピス・緩和ケア同様に看取り医療とほぼ同義となり、治らずとも生活の維持とQOLの向上を図る営みになる。

このまま長寿化が進めば、日本人のほとんどが「ボケて死ぬ」時代になる。そのような時代に備えるには「町内で暮らし続けられるグループホーム」そしてその担い手である介護職こそを整備養成すべきである。そして介護職の給与水準改善、労働負荷軽減のための見守りIoTシステムやアシストロボスーツ等のロボティクス活用開発こそ、超高額薬に優先すべき喫緊の国家的社会的課題である。

※本稿は「オピニオンズ」掲載草稿を原文のまま掲載しています。

【参考】